Биологические принципы, составляют основу лечебных манипуляций, о которых речь пойдет ниже. При соблюдении этих принципов, понимании патологических процессов и постановке четких терапевтических целей практически все клинические методики обеспечивают сопоставимые результаты при лечении зубов.
При лечении патологии пульпарного генеза необходимо строго дифференцировать случаи витальной пульпы и некротической пульпы. Витальная пульпа обычно стерильна, а возможные инфицированные участки располагаются в непосредственной близости от кариозного очага или контактируют с полостью рта. При необратимом воспалении витальной пульпы для предупреждения распространения некроза и инфекции и дальнейшего развития апикального периодонтита выполняют пульпэктомию — иссечение всей пульпы с последующим препарированием и пломбированием корневых каналов. Необходимо как можно тщательнее удалить некротизированные ткани из системы корневых каналов, чтобы создать благоприятные условия для заживления перирадикулярной патологии.
Асептика.
На всех этапах эндодонтического лечения очень важно соблюдать правила асептики, т.е. комплекс мер, направленных на предупреждение поступления микроорганизмов в рану при оперативных вмешательствах. При выполнении эндодонтического лечения это предполагает проведение нескольких ключевых этапов. На первом этапе требуется удалить бактериальный налет и зубной камень с поверхности зуба, подлежащего лечению, а также с соседних зубов и прилегающей десны. Для этой цели обычно применяют пародонтологи-ческие кюреты и (или) ультразвуковые насадки, после чего обработанные поверхности полируют специальными щеточками или резиновыми чашками с порошком пемзы.
При проведении эндодонтического лечения следует использовать стерильные инструменты, причем инструменты для препарирования полости доступа и корневых каналов должны храниться в автоклавируемых боксах. В процессе работы необходимо исключить контаминацию рабочей части инструментов (стоматолог должен избегать прикасаться к ним). После применения инструменты помещают в специальный контейнер с антисептическим раствором.
Изоляция и дезинфекция операционного поля.
Тщательное соблюдение правил асептики невозможно без изоляции зуба с помощью коффердама. Это обязательное условие проведения эндодонтического лечения, в том числе для защиты пациента от случайной аспирации или проглатывания инструментов и материалов, что может иметь медико-юридические последствия. Несмотря на внедрение коффердама еще в 1864 г., к сожалению, большинство стоматологов общей практики во всем мире до сих пор редко им пользуются или вообще никогда этого не делают. Именно такой подход является одной из главных причин неудач эндодонтического лечения.
В качестве оправдания многие стоматологи отмечают невозможность в некоторых случаях наложить кламмер коффердама. В действительности же такая отговорка несостоятельна, поскольку зуб, который нельзя изолировать, не может быть восстановлен. При недостаточном объеме сохранившихся твердых тканей зуба для адаптации кламмера следует рассмотреть возможность проведения локальной гин-гивэктомии и (или) апикального смещения лоскута, при необходимости с иссечением прилегающей костной ткани. Для выбора оптимального метода и исключения повреждения соседних зубов в ходе указанных хирургических манипуляций рекомендуется проконсультироваться с пародонтологом.
После установки коффердама нужно убедиться в надежности изоляции, чтобы избежать попадания антисептиков и ирригационных растворов в полость рта. Этот этап исключительно важен, поскольку многие используемые средства оказывают коагулирующее действие и легко повреждают слизистую оболочку. Для дополнительной изоляции на небольших участках можно применять соответствующие герметизирующие материалы. После создания клинически оптимальной изоляции коффердам, кламмер и зуб последовательно обрабатывают 30% раствором перекиси водорода и 5% раствором йода. При работе с высококонцентрированным и едким раствором перекиси водорода следует быть крайне осторожными. К альтернативным методам дезинфекции операционного поля относятся применение более низких концентраций перекиси водорода (например, 6%), затем 2,5% раствора гипохлорита натрия, препаратов йода или 2% раствора хлоргексидина.
Удаление кариозных тканей и несостоятельных реставраций.
Перед созданием доступа к пульпарной камере и корневым каналам из пораженной кариесом полости удаляют весь кариозный дентин. При этом важно исключить попадание в корневые каналы новых микроорганизмов. В связи со значительной контаминацией операционного поля после экскавации кариозного дентина инфицированные дентинные опилки тщательно смывают водой при мощной аспирации. Затем операционное поле повторно дезинфицируют, контаминированные инструменты убирают, а следующие этапы выполняют новым набором стерильных инструментов.
Чтобы исключить риск попадания продуктов тканевого распада в корневые каналы, зондирование этих каналов, определение рабочей длины и инструментальную обработку следует проводить только после тщательного препарирования коронки зуба и пульпарной камеры. Сначала нужно полностью удалить инфицированные ткани и сошлифовать оставшиеся бугорки, поскольку в период между посещениями они могут легко сломаться. При обследовании дна пульпарной камеры могут быть обнаружены дентинные выступы. Такие выступы частично блокируют устья каналов со щечной и мезиальной сторон и могут скрывать продукты тканевого распада и микроорганизмы. После удаления выступов устья корневых каналов необходимо открыть и подготовить для следующего этапа лечения.
Помимо кариозных тканей следует удалять и имеющиеся дефектные реставрации (как прямые, так и непрямые), особенно старые и с явными признаками нарушения краевого прилегания. Такие реставрации создают резервуары для микроорганизмов, что повышает риск повторного инфицирования корневых каналов между визитами.
Указанные манипуляции необходимо проводить с учетом последующей реставрации зуба. Уже на этом этапе можно удалить нависающие края эмали и (или) дентина, которые могут препятствовать изготовлению окончательной реставрации. Кроме того, это облегчает доступ к корневым каналам и снижает окклюзионную нагрузку. Однако нужно понимать, что приведенные аргументы не оправдывают избыточное иссечение твердых тканей зуба. Речь идет об удалении только тех структур зуба, которые не требуются для окончательной реставрации.
